严厉打击骗保维护医保基金安全
三部门联合发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分。对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、利来国际老牌网站好最广大人民群众根本利益。2024年3月1日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(以下简称指导意见)。同时,最高人民法院、最高人民检察院发布了8起已审结生效医保骗保犯罪典型案例。这些案例提示定点医药机构、医保审核经办机构人员、参保人等相关人员充分认识到医疗保障制度是全民共享的普惠性、有限性资源,在享受国家惠民政策的同时,要维护医疗保障制度可持续利来国际老牌网站;提示医疗保障行政部门要加强对医保基金的监督、检查,医疗保障经办机构要强化医保报销材料的审查审核,及时排查医保基金监管中存在的问题漏洞,有效完善监管、堵塞漏洞。
案例一:依法严惩医保骗保犯罪利来国际老牌网站利来国际老牌网站利来国际老牌网站集团
基本案情
2013年1月至2016年8月间,被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者,组织、领导医院员工通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡,长期实施骗取医保基金行为。上述涉案人员利来国际老牌网站辛某莲等人(均另案处理)作为联络员,联络员又利来国际老牌网站张某文、王某森等人(均另案处理)作为村级敛卡人或司机,在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传,以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头,吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院,通过空刷医保卡方式骗取医保基金。
该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心(后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心)共计1亿余元。
天津市第三中级人民法院依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪,判处刘某甲无期徒刑,剥夺政治权利终身,并处没收个人全部财产;判处刘某乙有期徒刑十五年,并处罚金人民币50万元;判处刘某丙有期徒刑十三年,并处罚金人民币40万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人民法院依法裁定,准许刘某乙、刘某丙撤回上诉;驳回刘某甲的上诉,维持原判。
典型意义
人民法院、人民检察院始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪,重点打击幕后组织者、职业骗保人等,对组织、指挥犯罪利来国际老牌网站利来国际老牌网站利来国际老牌网站集团骗取医保基金的,依法从重处罚。本案中,刘某甲等三人招募大量医护、工作人员实施医保骗保犯罪,并招募大量人员虚假宣传及敛取医保卡进行空刷,组成了成员固定的犯罪组织,医保诈骗持续时间长、范围广、数额大、人员多,已形成犯罪利来国际老牌网站利来国际老牌网站利来国际老牌网站集团。刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯罪利来国际老牌网站利来国际老牌网站利来国际老牌网站集团的首要分子,骗取医保基金数额特别巨大,性质极为恶劣,社会危害极大。检察机关准确指控、人民法院依法判决,充分体现了司法机关依法从严惩处医保骗保犯罪、有力维护医保基金安全的决心。
案例二:全链条打击“回流药”骗保犯罪
基本案情
2017年1月至2020年9月,被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡,在医院、社区卫生服务中心等地虚假就医,购买药品,并将部分药品出售,骗取医疗保障基金共44万余元。
利来国际老牌网站市密云区人民法院经审理认为,马某雨以非法占有为目的,使用他人社会保障卡,采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金,数额巨大,其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪,可从轻处罚。据此,依法认定马某雨犯诈骗罪,判处有期徒刑八年三个月,剥夺政治权利一年,并处罚金人民币8万元。马某雨提出上诉。利来国际老牌网站市第三中级人民法院依法裁定,驳回上诉,维持原判。
典型意义
本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向,形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环,各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”,共同致使医保基金遭受损失,损害全体参保人的利益,而且药品质量难以保证。依法严惩“回流药”骗保犯罪,有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。
案例三:“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品
基本案情
2020年至2021年间,被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时,结识吴某强、赵某才等人。陈某美指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品,收购药品后出售给被告人陈某英,并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店,导致医保基金损失40万余元。在此期间,被告人陈某英用同样的方法指使、授意潘某芳、李某华等人多开、虚开药品,造成医保基金损失3万余元。
2020年至案发,被告人孙某玉明知陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得,仍安排陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉,孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。
根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》,明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,金额五万元以上的,应当依照刑法第三百一十二条的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,符合刑法第二百六十六条规定的,以诈骗罪定罪处罚。
上海市金山区人民法院依法认定陈某美犯诈骗罪,判处有期徒刑八年,并处罚金人民币6万元;陈某英犯诈骗罪,判处有期徒刑一年二个月,并处罚金人民币1万元,犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑一年五个月,并处罚金人民币2万元,决定执行有期徒刑二年五个月,并处罚金人民币3万元;孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑三年五个月,并处罚金人民币3万元。判决已生效。
典型意义
当前,非法倒卖医保骗保药品犯罪形成利益网和黑灰产业链,套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣,职业“药贩子”、参保人员和医药机构等多个利益主体参与。一批以倒卖利用医保骗保购买药品为业的犯罪分子,从参保人员处收购医保骗保购买的药品或者指使、教唆、授意参保人员利用医保报销虚开、多开药品,既是犯罪链条的源头,也是犯罪链的重要一环,依法严惩“药贩子”有利于斩断黑灰色产业链。
案例四:医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金
基本案情
被告人高某系某医药科技公司医药代表,负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品,每销售一盒,提成200元至300元。2018年10月,该药纳入国家医保目录,医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。2020年8月至2021年2月,高某明知国家肺癌用药政策,以编造患者基因检测阳性结果的方式,使患者通过医保报销开药,造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。
利来国际老牌网站市朝阳区人民法院认为,高某以非法占有为目的,虚构基因检测结果,骗取医保基金,数额较大,其行为已构成诈骗罪,依法判处有期徒刑九个月,并处罚金人民币1万元。判决已生效。
典型意义
医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物,通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件,能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。医药代表通过篡改检测报告等虚假方式,将不符合医保报销条件的药物进行报销,挤占了本该用于大多数参保人的公共资源,属于违法犯罪行为,依法应予打击。
案例五:参保人员利用医保虚开药品转卖牟利
基本案情
2019年上半年起,被告人胡某良利用系血友病患者身份,伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡,在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止,后在全国血友病群发布卖药广告,将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得,仍协助胡某良前往医院开药,并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元,造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。
浙江省金华市婺城区人民法院依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪,判处胡某良有期徒刑十年六个月,并处罚金人民币15万元;判处张某红有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金人民币10万元。判决已生效。
典型意义
本案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。参保人员既是国家惠民政策的受益者,又是良好制度建设的参与者。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益,构成犯罪的,应依法追究刑事责任。
案例六:冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金
基本案情
2020年7月至12月间,被告人徐某林在其妻已去世的情况下,仍使用其妻子的医保卡购买16盒奥拉帕利片并报销费用,骗取医保基金12万余元。后将药品销售给他人,违法所得1.5万余元。徐某林主动投案,所骗取的医保基金已全额退赔。
安徽省颍上县人民法院经审理认为,徐某林隐瞒真相,骗取医保基金,数额巨大,其行为已构成诈骗罪。徐某林有自首情节,认罪认罚,退赃退赔,依法从宽处理。据此,依法认定徐某林犯诈骗罪,判处有期徒刑二年六个月,缓刑三年,并处罚金人民币5000元。判决已生效。
典型意义
参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,冒用他人医疗保障凭证属于违法违规行为。参保人员在享受医疗保障待遇的同时,有义务维护医疗保障基金持续健康利来国际老牌网站,不得冒用他人医疗保障凭证,也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。以骗取医疗保障基金为目的,使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药,构成犯罪的,依法以诈骗罪追究刑事责任。
检察机关审查发现,被告人因妻子治病花费巨大,造成家庭经济困难等因素产生犯罪动机,遂加强释法说理,促使被告人认罪认罚、全额退赃。人民法院采纳检察机关量刑建议,对被告人宣告缓刑,实现政治效果、法律效果、社会效果的统一。
案例七:卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金
基本案情
2014年1月至2019年8月间,被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间,利用职务之便,指使他人伪造住院病人病历,将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品,并虚增住院病人所使用的医保范围内药品,用医保资金予以报销。安排他人制作虚假购药发票374张用于平账,票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长(主持工作)、法定代表人,明知其父赵某泽骗取医保资金,仍在参合农民住院确认单、新型农村合作医疗住院补偿票据、城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字,用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元,已拨付至卫生院公共账户 1600万余元。案发后追回赃款580万余元。
河南省范县人民法院依法认定赵某泽、赵某犯贪污罪,判处赵某泽有期徒刑十年,并处罚金人民币50万元;判处赵某有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金人民币10万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定,驳回上诉,维持原判。
典型意义
本案系卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金的典型案例。根据最高人民检察院法律政策研究室《关于集体性质的乡镇卫生院院长利用职务之便收受他人财物的行为如何适用法律问题的答复》,经过乡镇政府或主管行政机关任命的乡镇卫生院院长,在依法从事本区域卫生工作的管理与业务技术指导,承担医疗预防保健服务工作等公务活动时,属于刑法第九十三条第二款规定的其他依照法律从事公务的人员。赵某泽、赵某利用职务便利,侵吞、骗取医保基金,其行为已构成贪污罪。国家工作人员贪污医保基金等医疗领域腐败行为和违法违纪行为,不仅侵蚀党执政的政治根基,而且损害人民群众获得感、幸福感、安全感,应依法严肃惩处。
案例八:卫生院职工利用报销审核职务便利贪污医保基金
基本案情
被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工(集体职工)。2019年初,杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利,获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息,通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度,根据余额确定准备套取的金额。随后,杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方,进行缴费操作、打印收费票据后,再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范,对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记,杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统,自动生成可报销补偿金额后,杨某侠利用卫生院收费管理漏洞,从收费室收到的现金中拿出(领取)相应金额的报销补偿资金,据为己有。2019年1月至2021年4月间,杨某侠采取上述方式,套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。
湖南省洪江市人民法院经审理认为,杨某侠身为国家工作人员,利用职务便利,制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金,据为己有,其行为已构成贪污罪,依法判处有期徒刑一年六个月,并处罚金人民币10万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定,驳回上诉,维持原判。
典型意义
杨某侠所在的某中心卫生院系差额拨款事业单位,杨某侠负责城乡居民医保报销审核,依法以国家工作人员论。其利用医保报销审核职务便利,制作虚假材料,套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用,数额较大,其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现,反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞,暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职,切莫以身试法。
指导意见:
六种情形属于
社保骗保刑事案件
医保骗保刑事案件的界定。《指导意见》第4条明确:本意见所指医保骗保刑事案件,是指采取欺骗手段,骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
六种情形属于社保骗保刑事案件。《指导意见》第6条明确:行为人以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;(4)重复享受医疗保障待遇;(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;(6)其他骗取医疗保障基金支出的行为。参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。
购买或者盗刷他人医保卡。《指导意见》第8条明确:以骗取医疗保障基金为目的,购买他人医疗保障凭证(社会保障卡等)并使用,同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的,以处罚较重的规定定罪处罚。盗窃他人医疗保障凭证(社会保障卡等),并盗刷个人医保账户资金,依照刑法第二百六十四条的规定,以盗窃罪定罪处罚。
非正常购买或出售药品行为。《指导意见》第9条明确:明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的,依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任,不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。对第一款规定的主观明知,应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的,可以认定行为人具有主观明知,但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外:(1)药品价格明显异于市场价格的;(2)曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品,受过刑事或行政处罚的;(3)以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的;(4)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的;(5)利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的;(6)其他足以认定行为人主观明知的。
■文/记者哈欣 贺耀弘
制图/记者毕春华